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Hintergrundinformationen
Für Interessierte bieten wir Ihnen hier praxisnahe Informationen zum Verständnis von Schmerzstörungen.
Sie finden hier Erklärungsmodelle zu den Entstehungsbedingungen von Schmerzstörungen, zu den Auslösern , sowie zu den möglichen Schmerzverstärkern, also den Mechanismen und Faktoren, die die Schmerzen der Patienten verstärken und chronifizieren.
Zudem haben wir für Sie noch eine Liste mit Internetlinks zu interessanten Seiten und Autoren zusammengestellt.

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 Auslöser    
transarent1pixel  Psychosoziale Dekompensation      
   «Somatische» Depression      
   Dauerschmerz      
Entstehungsbedingungen    
Schmerzverstärker    
   Diverse Faktoren      
   Ungünstiges Patientenverhalten      
Links    

 

Entstehung und Auslöser der eigentlichen Symptomatik
Die eigentliche Symptomatik wird meist durch Unfälle (Arbeit, Auto) abrupt ausgelöst. Die Beschwerden können sich aber auch langsam steigern, beginnend bei z.B. Kopf- oder Rückenschmerzen oder in dem Körperbereich, der (durch die Arbeit) einseitig gefordert wird (z.B. der Arm einer Fabrikarbeiterin, mit dem sie die Maschine bedient). Oft findet sich beides. Es gibt eine Reihe plausibler Erklärungsmodelle, die dem Therapeuten helfen können, das Erleben von Patienten besser nachzuvollziehen.

Hier drei davon:  Schmerzstörungen lassen sich verstehen als:

• eine mögliche Variante psychosozialer Dekompensation

• als "somatische" Depression

• als Folge ignorierter und entgleister Stoppsignale: ignorierter akuter Schmerz macht Dauerschmerz

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Schmerzstörung als Variante psychosozialer Dekompensation

Typische Schmerzpatienten in unserer Institution sind durch ihre Biographie belastete Migranten mit geringem Bildungsniveau, mit rigider kultureller Prägung und wenig Ressourcen. Das Leben in einer modernen Gesellschaft wie der Schweiz fordert aber viel Flexibilität, kommunikative und soziale Kompetenzen. Die meisten dieser Patienten sind dem Leben in der Schweiz deshalb nicht gewachsen und dekompensieren nach mehreren Jahren psychosozialer Überforderung.Menschen können auf verschiedenste Arten dekompensieren. Die einen werden depressiv, andere psychotisch oder sonst wie psychisch krank, andere erkranken körperlich, wieder andere flüchten sich in Suchtmittel. Warum jemand z.B. über eine Schmerzstörung dekompensiert, hängt mit Vulnerabilität und Lebensumständen zusammen, liegt an kulturellen, situativen, genetischen und charakterlichen Voraussetzungen.Dekompensationen sind meist vorübergehend. Sie entlasten, lösen im Umfeld in der Regel Unterstützung aus und bewirken schliesslich eine Veränderung der Lebensumstände, die es dem Betroffen wieder möglich macht, sich den Herausforderungen seines Lebens neu zu stellen.Wenn jemand aber sehr wenig Ressourcen hat und die Dekompensation zudem mit starker Eigendynamik verbunden ist, die zusätzliche Probleme schafft, wird der Rückweg ins normale Leben schwierig. So auch bei vielen Schmerzpatienten. Über die Krankenrolle gibt es zwar eine Entlastung (Krankschreibung, Hospitalisation), aber an den Faktoren, die zur Dekompensation führten, lässt sich wenig ändern. Zudem sind die Patienten selten für ein psychosomatisches Verständnis ihrer Probleme zu gewinnen. Sie suchen nach körperlichen Krankheiten, die ihre Beschwerden erklären sollen, sie nehmen zu viel und unkontrolliert Medikamente, betreiben in ihrer Not Doktor-Shopping, schonen sich und werden zunehmend inaktiv. Zudem kommen die Patienten in Beweissdruck: sie aggravieren, um ernst genommen zu werden und um sich die Unterstützung der Umgebung zu erhalten, erreichen damit aber meist das Gegenteil. Schliesslich nehmen die Beschwerden durch Dekonditionierung und Dauerstress stetig zu, trotz aller Therapie. Die subjektiven Schmerzwerte, anfangs zwischen 4-8/10 und situativ wechselnd, bleiben schliesslich starr im Bereich zwischen 8 und 10/10. Die Rückkehr ins normale Leben, dem der Patient schon als Gesunder nicht gewachsen waren, wird jetzt unmöglich.

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Schmerzstörung als "somatische" Depression

Menschen können eine Depression mehr "körpernah" erleben, also mit vielen körperlichen Symptomen wie Appetitverlust, Schlafstörungen oder Kraftlosigkeit, oder mehr  "körperfern", dann stehen Symptome wie gedrückte Stimmung, Ängste und negative Gedanken im Vordergrund. Im ersten Fall sind zudem innere biologische Rhythmen bestimmend, was sich meist in einem Morgentief zeigt, im zweiten Fall hängt das Befinden stärker von den aktuellen Situationen und Gedanken ab.Die Unterscheidung hilft beim Verstehen. Denn:  "körperferne" Depressionen, bei denen negative Gedanken und Gefühle im Vordergrund, setzen eine gewisse Introspektionsfähigkeit und den Zugang zu den eigenen Gefühlen voraus. Menschen, die das nicht können, reagieren zu spät oder gar nicht, wenn Warnsignale wie Lustlosigkeit, Energiemangel und negative Gedanken auftauchen. Sie verhalten sich nach der Devise "zusammenbeissen und durch", was sich aber nur in kurzen Krisen bewährt. Wenn depressive Beschwerden darauf hinweisen, dass im Leben Grundsätzliches schief läuft, dann verschwinden diese Symptome nicht von selber. Sie verschieben sich zunehmend auf die somatische Ebene und werden dadurch immer weniger ignorierbar. Schlafstörungen bis hin zu starken Schmerzen haben stärkeren Alarmcharakter als Gefühle von Lustlosigkeit. Viele Schmerzpatienten ignorien anfangs aber auch körperliche Beschwerden, beissen weiter durch, bis aus sporadischen, situativ abhängigen Schmerzen schliesslich stärkste Dauerschmerzen werden, die unabhängig von den aktuellen Belastungsfaktoren auftreten und damit kaum noch beeinflussbar sind. Schmerzstörungen und Depression haben viele Gemeinsamkeiten, sind aber nicht gleichsetzbar.

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Schmerzstörung als Folge entgleister Stoppsignale

Schmerz als Botschaft bedeutet soviel wie "Stopp, schone dich" und verhindert insofern eine weitergehende Gewebeschädigung. Viele Schmerzpatienten überfordern sich über lange Zeit nicht nur psychosozial, sondern vor allem körperlich. Dauernde Überstunden mit überlangen Arbeitstagen, mit Wochenendarbeit, manchmal auch Verzicht auf Ferien oder Arbeit in den Ferien am eigenen Haus anstatt Erholung übersteigt mit den Jahren das Regenerations- und Leistungsvermögen des Körpers. Sporadische Schmerzen werden ignoriert, bei stärkeren Beschwerden hilft der Hausarzt mit der Spritze weiter. Schliesslich werden die Schmerzen aber immer stärker, die Zeiten, die der Schmerz bleibt, immer länger. Letztlich entgleisst das Stoppsignal Schmerz und wird zum Dauerleuchten, zum kaum noch beeinflussbaren Dauerschmerz, der aber seine Bedeutung als "Stoppsignal" zum Schutz vor Überforderung verloren hat.Auf der Ebene der Nervenzellen gibt es viele Befunde, die dieses Verständnis stützen: Durch langandauernde Akutschmerzen kommt es peripher zur Sensibilisierung von Nozizeptoren über Substanzen wie Substanz P, Glutamat, u.a., kommt es zur Aktivierung "schlafender" Nozizeptoren,  schliesslich entwickeln sich entzündliche Prozesse ("neurogene Entzündung") mit Schwellung und Durchblutungsveränderungen. Durch diese Vorgänge wird das zweite Neuron der Schmerzbahn sensibilisiert und leitet in der Folge auch sehr leichte sensible Reize mit hohen Impulsraten weiter, was zentral als ständige stärkste Schmerzen wahrgenommen wird. Eine wichtige Rolle spielen hier auch die hemmenden Schmerzbahnen vom Gehirn, die normalerweise Schmerzreaktionen wieder zum Abklingen bringen, aber bei Dauerschmerzen irgendwann überfordert sind. Über moderne bildgebende Verfahren (PET, fMRI) lässt sich auch zeigen, wie immer mehr Hirnstrukturen in die Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung einbezogen sind und das Erleben des Patienten immer mehr bestimmen und einengen. In diesem Sinn lässt sich die Schmerzstörung letztlich als neurologisch-psychiatrische Erkrankung verstehen.

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Entstehungsbedingungen von Schmerzstörungen

Schmerzstörungen entstehen meist auf dem Boden mehrjähriger chronischen Belastungs- und Überforderungssituationen, die von den Patienten nicht ausreichend wahrgenommen werden und auf die sie auch nicht adäquat reagieren. In der Regel ignorieren sie die vorgängigen Erschöpfungs- und Schmerzsymptome über Jahre, anstatt die bestehenden Belastungsfaktoren zur reduzieren.
Häufige Belastungsfaktoren:
• meist monotone, körperlich einseitig belastende Tätigkeit, bei Frauen oft Dreifachbelastung (z.B. 100% Fabrikarbeit, 4 Kinder, Haushalt)
• finanzielle Probleme trotz maximalem beruflichem Einsatzes (meist Schichtarbeit und sehr viele Überstunden), vieles kann sich die Familie deshalb nicht leisten, zudem bestehen oft grundsätzliche Probleme im Umgang mit Geld
• Paarprobleme, Erziehungsprobleme
• Abhängigkeiten zur Herkunftsfamilie (v.a. finanziell)
• biographische Vulnerabilität z.B. durch sexuellen Missbrauch, gewalttätiges Elternhaus, Kriegstraumatisierung, etc.
Ungünstige persönliche Faktoren:
• einseitige Ausrichtung auf Geld und Arbeit, keine Hobbies oder kreativen Ressourcen
• fehlende Selbstwirksamkeitserwartungen
• wenig Wahrnehmung für innerpsychisches Erleben
• Migranten-Situation mit wenig Sprachkenntnissen, kultureller Entwurzelung, niedrigem Bildungsniveau und Mangel an sozialen und kommunikativen Kompetenzen (im privaten Bereich, aber gerade auch gegenüber Ämtern, Arbeitgebern und Ärzten)
• unflexible Geschlechterrollen

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Schmerzverstärker
Hier geht es um Mechanismen und Faktoren, die die Schmerzen des Patienten verstärken und chronifizieren:

• hormonelle Faktoren

• neurologische Faktoren

• vegetative Faktoren

• soziale Faktoren

• ungünstiges Patientenverhalten

Hier geht es um Mechanismen und Faktoren, die die Schmerzen des Patienten verstärken und chronifizieren:

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Verstärkung hormonell

Der Schmerz wird wahrscheinlich auch durch Dysbalance auf hormonaler Ebene verstärkt und chronifiziert. Hier ist die "Stressachse" mit den Hormonen CRH, ACTH und Cortisol beteiligt, die über den chronischen Dystress lange Zeit überaktiviert sind und die Schmerzen direkt und indirekt beeinflussen. Direkt, weil CRH eine direkte analgetische, über Opiatantagonisten nicht aufhebbare Wirkung hat und weil die Synthese von ACTH mit der Synthese von Endorphinen einhergeht. Indirekt modulieren die Stresshormone auch am Schmerz beteiligte Mediatoren wie inflammatorische Zytokine (IL-1, TNF) und Prostaglandine. Es sind zwar viele einzelne Effekte zahlreicher Substanzen bekannt, aber der Stellenwert der einzelnen Mechanismen und das Zusammenwirken insgesamt ist letztlich noch unklar.


Verstärkung neurologisch
Der Schmerz wird durch neurologische Mechanismen verstärkt:Durch langandauernde Akutschmerzen kommt es peripher zur Sensibilisierung von Nozizeptoren über Substanzen wie Substanz P, Glutamat, u.a.,sowie zur Aktivierung "schlafender" Nozizeptoren,  schliesslich entwickeln sich entzündliche Prozesse ("neurogene Entzündung") mit Schwellung und Durchblutungsveränderungen. Durch diese Vorgänge wird das zweite Neuron der Schmerzbahn sensibilisiert und leitet in der Folge auch sehr leichte sensible Reize mit hohen Impulsraten weiter, was zentral als ständige stärkste Schmerzen wahrgenommen wird. Eine wichtige Rolle spielen hier auch die hemmenden Schmerzbahnen vom Gehirn, die normalerweise Schmerzreaktionen wieder zum Abklingen bringen, aber bei Dauerschmerzen irgendwann überfordert sind. Über moderne bildgebende Verfahren (PET, fMRI) lässt sich auch zeigen, wie immer mehr Hirnstrukturen in die Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung einbezogen sind und das Erleben des Patienten immer mehr bestimmen und einengen. In diesem Sinn lässt sich die Schmerzstörung letztlich als neurologisch-psychiatrische Erkrankung verstehen.


Verstärkung vegetativ
Dauerstress und Schmerzen verursachen eine ständige Sympathikus-Überaktivierung (Flight-Fight-Reaktion durch Bedrohung), das erklärt viele der Begleitsymptome (Herzsymptome, Magenbeschwerden, Obstipation, Blasenstörungen, etc. durch die Aktivierung der entsprechenden vegetativen Plexus), muskuläre Verspannungen (durch Tonuserhöhung) wie auch Blutdruckerhöhungen (Tonuserhöhung der glatten Muskelzellen der Blutgefässe). Der Patient erklärt sich diese Symptome im Sinne einer gefährlichen, zusätzlichen Erkrankung und verstärkt seine Selbstbeobachtung wie auch das Schonverhalten. Beides, Selbstbeobachtung und Schonverhalten, verstärken vegetative Symptome. 


Verstärkung sozial
Der Schmerz bekommt schnell eine Funktion: er legitimiert die Zuwendung durch Angehörige und Profis, er sorgt für berufliche Entlastung (Krankschreibung) und wird zum Notausgang aus der überfordernden Lebenssituation. Dadurch wirkt er kurzfristig entlastend, verschlimmert aber langfristig die Situation und verengt die Möglichkeiten des Patienten.

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Verstärkung durch ungünstiges Patientenverhalten

Meist schont sich der Patient aufgrund seiner Schmerzen und Beschwerden, er initiiert kaum noch positive Aktivitäten und resigniert. Das führt zu körperlichem Leistungsabfall, verstärkt körperliche Missempfindungen, führt global zu zunehmender Selbstunwirksamkeit, mit nachfolgend depressiven Beschwerden, Angstproblemen, dazu die vielen sekundären sozialen Probleme (Arbeitsplatzverlust, Geldprobleme, Erziehungsschwierigkeiten, zwischenmenschliche Spannungen). Der Stress nimmt insgesamt zu und eskaliert die ganze Problematik in einer negativen Spirale.Ungünstig ist auch das typische Alles-Nichts-Denken vieler Schmerz-Patienten. Es verhindert die Anerkennung kleiner positiver Auswirkungen von Interventionen, hier fehlt die Geduld und Ausdauer für kleine Schritte zur Annäherung an grosse Ziele. Auch der Umgang mit dem Körper kennt wenig Zwischentöne: erst die rücksichtslose und schädigende Selbstüberforderung, dann, als falsche Konsequenz aus den massiven Schmerzen schliesslich die völlige Inaktivität mit allen ihren schädlichen Folgen (zunehmender Verlust an Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit, dadurch wieder Zunahme von Schmerzen und körperlichen Missempfindungen). Ein wichtiges Hindernis ist auch der Mangel an Bereitschaft, Verantwortung für das eigene Leben zu übernehmen. Oft macht der Patient andere für seine Schmerzen verantwortlich (Autofahrer, Vorarbeiter, Chef, Arzt, etc.) und weigert sich dann, selber aktiv an der Lösung seines Problems zu arbeiten (er ist ja nicht schuld daran). Ein entscheidender und letztlich limitierender Faktor in der Therapie sind natürlich die Kenntnisse des Patienten in der Sprache des Gastlandes. Auch hier lassen es viele Patienten an der nötigen Eigeninitiative im Erlernen der Gastsprache missen.

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Linkliste zum Thema Schmerz

Allgemeine Informationen zum Thema chronische Schmerzen:

Bei Medicine Worldwide

Auf den Seiten der Schmerzklinik am Arkauwald

Auf den Webseiten von Dr. Weiss, hier zur Fibromyalgie

Sehr empfehlenswert ist auch die Broschüre des Deutschen Forschungsministeriums zu Chronischem Schmerz, mit gut verständlichen Hintergrundinformationen, als pdf-Datei abrufbar.

Weitere Links:
www.schmerzselbsthilfe.de
www.morbus-sudeck.ch
www.lebenohneschmerz.de
www.schmerzpatienten.ch

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