kopf sozialpsychiatrie 670

 

Wichtige Aspekte und Schwerpunkte des Behandlungskonzepts

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Konzepte   Vermittlung eines psychosomatischen Störungsmodells  
    Anleitung zu einem aktiven Schmerzmanagement  
    Zurückhaltung und Absprache bei Medikation und Abklärungen  
    Behandeln, was man behandeln kann  
    Physiotherapie  
    Reflektierte Beziehungsgestaltung  

 

Vermittlung eines psychosomatischen Störungsmodells
Die Vermittlung eines einfachen, für den Patienten verständlichen Krankheitsmodells, das ausreichend therapeutische Ansatzmöglichkeiten lässt, ist der Dreh- und Angelpunkt jeder Behandlung. Hier beispielhaft einige typische Fragen und mögliche Antworten: Wieso habe ich solche Schmerzen?
Schmerz ist ein Alarm- und Stoppsignal. Wer trotz Schmerzen jahrelang weiterarbeitet, also das Stoppsignal Schmerz ignoriert und den Körper weiter überlastet, darf sich nicht wundern, wenn der Körper immer stärker "stopp" schreit und aus dem einmaligen akuten Schmerz mit der Zeit ein chronischer Dauerschmerz wird, der sich therapeutisch nur noch wenig beeinflussen lässt.
Wieso habe ich dauernd einen so schweren Magen?
Auch die typischen vegetativen Beschwerden der Patienten wie trockener Mund, Herzklopfen, Magenprobleme, Darmstörungen, Blasenprobleme, Schwitzen, kalte Extremitäten, Ödemempfindungen, Taubheit und Ameisenlaufen lassen sich gut über den Sympathikus und seine stressbedingte Daueraktivierung und Dysregulation erklären: Stress aktiviert die Nerven und versetzt den Körper in Kampfbereitschaft: das Herz schlägt mehr, um Blut in die Arme und Beine liefern zu können, die Ausscheidung wird kurz aktiviert (Erbrechen, Durchfall und Harndrang) und dann auf kleiner Flamme gehalten (Appetitverlust, träger Magen, Verstopfung, Harnverhalt). Diese Kampfaktivierung war in früheren Zeiten sinnvoll, als Stress vor allem mit äusseren Gefahren verbunden war und auch durch Kampf und Bewegung beseitigt werden konnte. Bei psychosozialem Stress nützt diese Form der Aktivierung wenig, der Körper kann sie ohnehin nur kurze Zeit aufrecht erhalten, dann gerät ganze System zunehmend durcheinander.
Wieso wird es immer schlimmer, obwohl ich doch gar nicht mehr arbeite?
Der Teufelskreis aus Schmerz, Bewegungsvermeidung und ständiger Dekonditionierung sorgt für eine Zunahme der körperlichen Beschwerden. Der untrainierte Körper erträgt nur noch kleine Belastungen und reagiert mit vielen Missempfindungen, gleichzeitig werden Missempfindungen vom Patient immer stärker wahrgenommen. Die sozialen Folgeprobleme der Erkrankung (Geldmangel, Arbeitsplatzverlust, etc.) wiederum verstärken den psychosozialen Stress, womit die Sympathikusaktivierung und die hormonelle Schieflage aufrecht erhalten wird.

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Anleitung zu einem aktiven Schmerzmanagement
Beim Schmerzmanagement sind zwei Bereiche zu unterscheiden. Einmal geht es darum, die Schmerzen kurzfristig zu reduzieren, durch die konsequente (und über Protokolle begleitete) Anwendung von Schmerzskills wie Wärme, TENS, Analgetika, Ablenkung und ähnlichem. Hier findet der Patient für sich heraus, was ihm hilft und gut tut.
Zum anderen geht es um Interventionen, die verhindern sollen, dass die Schmerzen langfristig stärker werden. Kurzfristig haben sie keinen positiven Effekt auf die Schmerzen. Dazu werden mit dem Patienten einfache Verhaltensregeln besprochen, die er täglich umsetzen soll. Hierzu gehören: täglich 3 Spaziergänge von 10 bis 20 Minuten, morgens und abends ein kleines Gymnastikprogramm, Mithilfe in der Familie, Besuche  und ähnliche Aktivitäten. Vor allem Spaziergänge und Gymnastik sind essentiell.
Die Anwendung von beidem, Schmerzskills und Verhaltensregeln, werden aus Kompliance-Gründen vom Patient jeden Tag kurz (<5min) protokolliert, die Protokolle zu jeder Konsultation mitgebracht und besprochen.

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Zurückhaltung und Absprache bei Medikation und Abklärungen
Viele Schmerzpatienten klagen über die Unmengen von Tabletten, die sie täglich schlucken "müssen", und die überhaupt nicht helfen. Auf den Vorschlag einer Reduktion lassen sie sich paradoxerweise oft nicht ein. Sicher spielt da auch das Prinzip Hoffnung mit, aber vor allem zeigt die Anzahl der Tabletten dem Patient und seiner Umgebung, dass er wirklich sehr schwer krank sein muss und dient damit primär der Legitimation der Krankenrolle. In dem Sinne bestätigt jede verordnete Tablette das einseitig somatische Krankheitsverständnis der Patienten. Zudem ist es bei 10 bis 20 Präparaten, die meist von mehreren Ärzten ohne gegenseitige Kenntnis verordnet werden, kein Wunder, wenn über Unverträglichkeiten Symptome verstärkt oder neu generiert werden. Gleiches gilt auch für alle apparativen Abklärungen. Sie verstärken meist nur die Verunsicherung der Patienten und verfestigen gleichzeitig seine Krankenrolle, deshalb sollte man hier die Indikation eng stellen.

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Behandeln, was man behandeln kann
Analgetika sind sinnvoll, solange sie eine mindestens ein bis zweistündige Schmerzreduktion bewirken. Antidepressiva sind sinnvoll, weil sie den inneren Stress reduzieren, ruhiger und zufriedener machen können, selbst wenn sie den Schmerz nicht beeinflussen. Schmerzpatienten schlafen sehr schlecht, meist nur wenige Stunden pro Nacht. Hier sollte man die medikamentösen Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. mit sedierenden Antidepressiva, Benzodiazepinen, Gabapentin oder auch niedrig dosierten Neuroleptika. Bei ausgeprägt vegetativen Symptomen kommen auch Betablocker in Frage.

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Physiotherapie
Der Leistungsbereich von Schmerzpatienten ist viel enger als der von Gesunden. Bereits kurzfristige Belastungen können eine Überforderung darstellen, die anfangs vom Patienten nicht wahrgenommen wird, sich aber nachfolgend (während der nächsten 6-12 Stunden) in erhöhten Schmerzwerten äussert. Gleichzeitig neigen Schmerzpatienten zu "Alles oder Nichts"-Denken: Wenn sportliche Betätigung zur Schmerzsteigerung führte, lehnen sie bald jede körperliche Aktivität ab. Die übermässige Schonung führt aber zu einem stetigen Abbau körperlicher Leistungsfähigkeit mit zahlreichen Folgeproblemen. Deshalb ist die wichtigste Aufgabe der Physiotherapie, dem Patienten zu helfen, regelmässig, vor allem zu Hause, innerhalb dieses engen Leistungsbereichs zu trainieren, ohne sich zu unter- oder überfordern. Die Instruktion eines Heimprogramm hat deshalb hohe Priorität und sollte das Ziel jeder physiotherapeutischen Behandlung von Schmerzpatienten sein.
Aufgrund der meist negativen Erfahrungen von Patienten mit aktiver Physiotherapie haben wir in Goldau die Zusammenarbeit mit örtlichen Physiotherapeuten gesucht. Mit der Physiotherapiepraxis Fontijne bieten wir jetzt eine ärztlich begleitete Medizinische Trainingstherapie an, innerhalb der die Patienten unter Anleitung an Trainingsgeräten wie Laufband, Velo, etc. üben können. Dabei werden die Patienten immer wieder nach Schmerzen gefragt und aufgefordert, den Schmerz als Brems-Signal ernst zu nehmen und entsprechend langsam, mit wenig Gewicht und mit ausreichend Pausen zu trainieren.
Für Patienten, die von der Medizinischen Trainingstherapie nicht profitieren, haben wir noch ein ganz niederschwelliges Angebot zur Stimulierung von Bewegung und sozialen Kontakten. Jeden Mittwoch Vormittag trifft sich eine ärztlich begleitete Bewegungsgruppe zu einem gemeinsamen Spaziergang mit ausreichend Pausemöglichkeiten.

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Reflektierte Beziehungsgestaltung
Bei der Behandlung von Schmerzpatienten steht man als Therapeut in Versuchung, zu viel Verantwortung zu übernehmen, den Patienten zu überfordern, mit dem Scheitern der eigenen Anstrengungen zu resignieren, den Patienten zu schonen und schliesslich fallen zu lassen, was aber gar nicht so einfach ist ...
Damit letzteres nicht eintritt, ist es wichtig entgegen den ersten Impulsen in der Behandlung die Verantwortung beim Patient zu lassen (Trainer statt Heiler, Medikamentenhoffnungen klein halten), dem Patienten ein stetiges, aber kleines Engagement abzufordern (siehe Schmerzmanagement) und jeweils Klagen des Patienten kurz empathisch aufnehmen, dann aber konsequent zurückzugeben (im Sinne von "Und was tun Sie, wenn Sie so starke Kopfschmerzen haben?").
Gruppensettings sind hier von besonderem Vorteil, weil sich die Patienten untereinander gegenseitig anregen und kritisieren. Wenn z.B. ein Gruppenteilnehmer über Kopfschmerzen klagt, muss sich der Therapeut hierzu nicht äussern, sondern kann die Frage "Was hilft Ihnen gegen Kopfschmerzen" reihum an alle Teilnehmer der Gruppe stellen. Dann sammelt der Therapeut die verschiedenen Möglichkeiten mit Kopfschmerzen umzugehen und gibt sie an den klagenden Patienten weiter.

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